陽光兔業自我學習系列

陽光書院 2022 第二十四期

<總第四十七期>

2022年10月14日

生產偏差處理的七個階段

 

一、對事件的報告

1.事件觀察者發現了任何有可能引發偏差的事件后，應撰寫偏差事件報告；或立即向主管報告，由主管或相關人員隨后撰寫生產偏差事件報告。

2.發起者應進行初步調查并立即采取糾正措施。

（1）立即采取以下措施（ 但不僅限于此）， 以減少事件對生產物料/設備/區域/ 工藝/程序等的負面影響：

停止生產：GMP 相關活動的恢復和繼續需質量部的批準。

調查結束前，問題原輔料、包材、中間體或成品應清楚地貼上待驗標簽或通過在軟件系統中控制其待驗狀態。

任何懷疑有問題的設備、儀器、系統應安放在一個安全的條件下，調查結束后方可使用，如必要，需貼上明顯的標簽。

通知相關部門人員（如批記錄審閱/釋放，生產操作，藥師藥政和技術服務）。

（2）進行范圍影響評估，在生產偏差事件報告中對報告事件應作詳細描述（如涉及范圍、持續時間、嚴重性）

1）確定唯一生產偏差的跟蹤號。

2）生產偏差事件應記錄以下項目（包括但不限于）：

A.產品名稱、批號

B.發現日期/報告日期

C.事件發生日期

D.其他相關調查

E.事件描述，包括如何發現、在何處發現

F.事件發現者和/或報告者

G.所有受影響的生產物料/設備/區域/方法/方法/程序

H.其他相關記錄

I.事件分類

J.立即采取的措施

二、偏差事件報告評估

1.發起部門經理、主管或其代理人負責對事件報告進行評估，確保有關事件的詳細內容包含其中，如評估時發現不夠詳盡，需要立即通知撰寫者，撰寫者需盡快補充。

2.質量部過程檢查負責人最終評估事件報告，確保包括事件的詳細內容包含其中。如審閱者發現不夠詳盡，需要通知撰寫者，撰寫者需盡快補充。

3.質量部在調查相關部門人員的協助下，評估是否有受事件影響的批次、系統或區域沒有在事件報告中報告，如果有，應將它們處于待驗狀態。

4.質量部同樣需評估過去一段時間（如：一個月）是否發生類似事件。如發生過， 過去事件的事件報告號需記錄。如果當前事件是一定時間內多次發生，即使符合只報告事件條件，該事件應由質保部評估以確認是否需進入偏差調查程序。

三、偏差事件報告批準

1.質量部負責人是事件報告的批準人，利用質量分析工具審核和評估事件報告，以確認以下事實：

（1）問題得到了充分和適當的評估

（2）結論合乎邏輯并有調查資料支持

（3）建議的行動得到落實

（4）確定了根本原因

2.質量部根據以下原則將事件報告分類，并在規定的工作日內完成事件報告的評估和批準。對分類基本原理、所有支持資料或信息，應清楚地描述。

無需根本原因調查事件，及次要生產偏差。次要生產偏差一般對生產物料/設備/區域/工藝/程序影響很小或沒有影響。

在決定是否需要調查時，應考慮事件本身及周圍環境。一般包括：已知根本原因和糾正預防措施已確認但未完成實施的重復發生事件或已知根本原因、應采取的措施在相關 SOP 中已有規定的事件。必須有證據那些特定生產偏差其性質較輕，相關過程或區域完全在控制當中。

如事件屬于主要生產偏差或嚴重生產偏差，需進入調查程序。

四、主要生產偏差或嚴重生產偏差的調查

1.總則：調查組長應擁有足夠的知識實施調查、確定參與調查相關專家的需求；調查組長根據實際情況決定由技術部、工程部、生產部門等專家組成的調查小組人員。質量部、技術支持部門和涉及部門人員一般是調查組的成員。

2.調查過程：

（1）確定事件的背景：調查應該包括技術和/或過程的信息，以便清楚闡明和容易理解所有后續的調查部門，該部分必須包括以下內容：

A.描述調查事件相關的正常操作;

B.描述在調查事件中怎樣的作業、與正常作業有無區別;

C.提供相關支持性文件（如設備、設施程序的標準）;

D.通過確定涉及的所有生產物料/設備/區域/工藝等，決定受影響的范圍。評估包括相同產品其他批次、其他可能受影響的產品、一些類似發生情況的分析。

排除或涉及生產物料/設備/程序等方面的原因。

五、根本原因分析及糾正預防措施的制定

1.數據資料收集

2.數據資料分析

3.分析事實數據、記錄和相關的文件，資料可能包括：批記錄、設備記錄、培訓記錄、變更控制、調查報告（歷史的、第三方的、客戶投訴）、校驗和維護保養記錄和日志、技術或驗證報告、環境記錄、產品投訴歷史、以前鑒定的糾正預防、拒絕批次、通過面談和觀測過程收集的資料

4.根本原因確定

記錄最有可能的根本原因;

A.附上確定和排除這些原因相應的支持文件和收集的資料；

B.挑戰最有可能的根本原因及確保所有相關的數據資料支持結論；

C.如果原因不確定，需要記錄所有可能的原因并進行趨勢分析。

5.生產偏差根本原因分類舉例：

（1）物料供應商/合同商問題

A.規格或測試方法需審閱/修訂/刪除

B.物料未反映出本身原有的特性

C.不適當的物料儲存條件

（2）設備

A.維護工作不充足

B.故障

C.校準程序，標準或頻率不恰當

D.報廢，需替代品

E.設備/設施的設計問題

F.供應商問題

G.設備軟件問題

（3）工藝方法

A.工藝步驟/控制參數需要改進

B.規格或測試方法需要審核/修訂/刪除

C.標示材料/包裝設計需審核/修訂

D.處方需審核/修訂

E.直接接觸藥品的容器等需要審核

（4）文件

A.文件管理系統

B.要求使用的文件版本錯誤

（5）人員

A.崗位操作問題

B.特定任務或程序沒有培訓

C.培訓計劃/課程/不足夠

D.工作要求需更明確的說明

6.根本原因分析結束后，對照根本原因調查結果，調查組長應與成員一起共同確定糾正預防措施。

六、調查報告的審核和批準

1.相關部門負責人應審核批準調查報告。

2.質量受權人負責最后審核批準主要偏差和重要偏差。

3.審核人和批準人應確保調查是合理的，并確認調查的范圍、深度、根本原因和適當的糾正/預防措施。

4.僅可能記錄所有的附件和引用的文件。

七、最終處理

根據調查和糾正預防措施的結果、調查組的最終處理建議、各部門審核意見，質量管理負責人/受權人應作最后批準，并決定有問題的物料、批次、設備、區域或方法的最終處理，記錄決定的理由，必要時，定期進行偏差回顧。

 

 

 

 

 

 

生產質量管理=三意識+三控制+兩武器

1.培養三種意識

做為品質培訓，講得最多得就是什么叫做品質，怎樣做好品質，往往你在臺上講得口干舌頭軟，臺下受訓者想睡覺。培訓完后，受訓者交頭接耳，最后匯成一句話：好是好，就是對我們不實用！作為培訓者聽了，半條小命又氣沒了。

質量其實就是簡簡單單一句話：質量=良心+責任心，這樣受訓者又好記，也容易理解。有時員工自己也會問，我拿了公司的錢，又沒干好活，是不是對得住自己的良心；如果因自己沒干好的事情，造成公司大的損失，良心更過不去，生產和品檢人員也同樣會反問。大家有了這個意識，再適當往下引導，這個質量原因也不是很難控制，只要稍微有點責任心，就不會出這個質量事故了。

因為中國人有個習慣，就是怕對不起自己的良心，他們會主動問你，以后我們怎樣才能做好品質呢？此時孺子可教也，可以培養員工品質的三種意識了！

（1）自檢意識

產品質量是制造出來的，而不是檢驗出來的。生產質量控制的密決是：讓每個人做好自己的產品。要求員工對自己生產的產品，要自我進行檢驗，只有自己認為是合格品，才可以流向下道工序或車間，在自檢中發現的不合格品，要自已做好標識并把它分開放置。

（2）互檢意識

對于上道工序或車間流過來的產品，必須員工不要看都不看，就忽拉拉往下做，要檢驗認為是合格品，才可以進行生產，對查到上工序或車間的質量問題，要及時反饋。堅決做到不制造不良品，不接收不良品，不傳遞不良品。

（3）專檢意識

做了自檢和互檢的動作后，生產主管就可以對專職檢驗員灌輸了：員工一邊要生產，一邊都在做自檢和專檢的工作，做為專職的檢驗員，就更應該有強烈的質量控制意識。專職的檢驗員如是你部門的下屬，那更好溝通；假如不是你部門的人員，他也會接受你的教導！

2.緊跟過程控制

在管理中，大家都看中結果。因此，很多朋友在談管理時，說得最多的一句話就是：不管白貓黑貓，捉到老鼠就是好貓。對于品質的控制，只有緊跟了過程控制，才可控制住品質。

（1）首檢控制

在產品上線前，必須要求班組長、品檢人員和員工，對在要投入生產的物料，都要仔細核實；要使用的工裝配備，要確認性能是否穩定完好。然后小批量生產三只產品，確認產品是否合格。合格后再上線生產，不合格要查找原因，直至合格才能批量生產。

（2）巡檢控制

在生產過程中，管理人員和品檢要對產品進行抽查，要用 80%的精力關注生產中的薄弱環節，如：生手員工、關鍵設備、關鍵崗位等。

（3）終檢控制

在收線時，對于最后的產品，要重點控制，往往此時員工的心態都比較急躁。本人曾碰過一件事情，現在想想都害怕，一位員工有快下班時，還缺一只產品裝箱，他就找一只不合格品，叫人返修一下，沒經過檢驗人員就直接裝箱。被班組長立馬糾出，此只產品有嚴重質量缺陷。何況產品收線時，還有一部分產品等待返修，所以越是快完成的工作，所要嚴加控制!

3.再加兩把武器

生產過程中的品質控制，不是在上升，就是在下降。如果要實現品質管理的“長治久安”，管理人員就必須隨身攜帶二把武器：“明刀”和“暗箭”。

（1）“明刀”—“三分析三不放過”活動

俗話說明刀易躲，但也要看誰在使刀，又是一把什么樣的刀。如是一位武林高手，手中拿著一把木刀，我想也沒有誰說好躲：但如果是一位沒練過功夫的人，手中握著明晃晃的寶刀，你敢說好躲嗎？這里所指的武器是有刀譜的“明刀”。

每天生產早會上，都要分析昨日生產中出現和碰到的質量問題，深入分析這些質量問題的危害性，使大家充分認識到不合格品一旦出廠，不僅會對企業造成巨大的負面影響，而且將損害用戶利益，接下來分析產生這些質量的原因，層層追溯，明確質量責任，找出漏洞; 在此基礎上，分析應采取的措施付諸實施，及時改進不足。

整個活動過程要真正做到“原因未查清不放過，質量責任未明確不放過，糾正措施未落實不放過。”管理者每刀手握“明刀”，每天追求質量提高一點點。

（2）“暗箭”—人員質量意識試驗法

俗話說暗箭難防，在品質控制中，如果沒有這把“暗箭”，怎能杜絕員工麻痹大意思想。人員質量意識試驗法的實施過程是這樣的：管理者不定期地找一些質量缺陷不明顯的不合格品，記下編號或做好標識后，混入一大堆同類產品中間，看員工能否把它們及時、如數地檢查出來。

那些質量意識不強、工作不細致的員工，在碰到這種事先不打招呼，且隨時隨地都可能舉行的“考試”時，就往往很難得到高分。所以，要想經受住“暗箭”的考驗，只有一個辦法，那就是在工作中時刻保持高度的警惕心和責任心，“不接收來自上道工序的不合格品， 不把不合格品傳遞給下道工序”。